DENPASAR — Medan Pers.Id. Dugaan penyimpangan dalam pengelolaan klaim BPJS Kesehatan di Kota Denpasar memasuki tahap penyidikan. Kejaksaan Negeri (Kejari) Denpasar tengah mendalami dugaan ketidaksesuaian pengajuan klaim layanan kesehatan pada salah satu rumah sakit umum di wilayah Kota Denpasar.
Perkara tersebut kini tidak hanya berfokus pada dokumen administrasi klaim. Penyidik juga menelusuri kesesuaian antara klaim yang diajukan dengan pelayanan medis yang benar-benar diberikan kepada pasien.
Kasi Intelijen Kejari Denpasar, Achmad Wahyudi, S.H., M.H., membenarkan adanya proses penyidikan tersebut saat dikonfirmasi awak media melalui sambungan seluler, Senin (21/9/2026).
Menurut Achmad, penyidik sedang mendalami indikasi penyimpangan dalam pengelolaan BPJS Kesehatan, termasuk dugaan klaim yang tidak sesuai dengan fakta pelayanan.
> “Kami sedang melakukan kegiatan penyidikan terkait indikasi penyimpangan pada BPJS Kesehatan di Kota Denpasar, termasuk di salah satu rumah sakit di wilayah Kota Denpasar,” ujar Achmad.
Dokumen Klaim Diamankan
Dalam proses penyidikan, jaksa penyidik disebut telah mengamankan sejumlah dokumen yang berkaitan dengan pengajuan klaim dari pihak rumah sakit.
Dokumen tersebut menjadi bagian penting dalam proses pembuktian. Penyidik perlu mencocokkan data pengajuan klaim dengan rekam medis pasien, diagnosis, tindakan medis, kode layanan, serta pembayaran klaim melalui mekanisme BPJS Kesehatan.
Sejumlah saksi dari pihak BPJS Kesehatan dan pihak terkait lainnya juga telah diperiksa.
Langkah tersebut diperlukan untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan antara pelayanan yang tercatat dalam dokumen klaim dengan pelayanan yang benar-benar diberikan.
Dengan demikian, substansi penyidikan tidak berhenti pada pertanyaan mengenai nilai klaim. Penyidik juga perlu memastikan apakah pelayanan benar-benar diberikan, apakah dokumen pendukungnya autentik, apakah diagnosis dan tindakan medis sesuai, serta apakah terdapat pihak yang memperoleh keuntungan dari klaim yang tidak semestinya.
Auditor Dilibatkan untuk Menghitung Kerugian
Selain pemeriksaan dokumen dan saksi, Kejari Denpasar juga melibatkan auditor untuk menghitung dugaan kerugian keuangan negara.
Penghitungan tersebut menjadi tahapan penting untuk memastikan nilai kerugian berdasarkan bukti dan hasil pemeriksaan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Nilai klaim yang dipersoalkan tidak serta-merta dapat dianggap sebagai kerugian negara. Besaran kerugian harus ditentukan melalui proses pemeriksaan dan penghitungan sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil audit nantinya dapat menjadi salah satu komponen penting dalam memperjelas konstruksi perkara, termasuk hubungan antara dugaan perbuatan, pembayaran klaim dan kerugian yang ditimbulkan.
Phantom Billing Pernah Ditemukan dalam Program JKN
Dugaan phantom billing atau pengajuan klaim atas pelayanan yang tidak sesuai dengan fakta bukan merupakan isu yang sama sekali baru dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Pada 2024, KPK bersama Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan dan BPKP pernah mengungkap temuan dugaan fraud pada sejumlah fasilitas kesehatan. Pemeriksaan terhadap beberapa rumah sakit menemukan ketidaksesuaian antara klaim dan catatan pelayanan medis.
Sejumlah modus yang pernah menjadi perhatian antara lain dugaan rekayasa dokumen, manipulasi diagnosis serta pengajuan klaim terhadap pelayanan yang tidak dilakukan.
Namun, temuan nasional tersebut tidak dapat secara otomatis dijadikan bukti bahwa pola yang sama terjadi dalam perkara di Denpasar.
Perkara Denpasar harus dibuktikan berdasarkan dokumen, keterangan saksi, hasil pemeriksaan auditor, alat bukti lain, serta konstruksi hukum yang dibangun oleh penyidik Kejari Denpasar.
Rekam Medis Menjadi Salah Satu Titik Penting
Dalam perkara dugaan penyimpangan klaim kesehatan, kesesuaian antara dokumen klaim dan rekam medis menjadi salah satu titik yang perlu diuji secara objektif.
Setidaknya terdapat sejumlah aspek yang relevan untuk ditelusuri dalam proses penyidikan.
Pertama, apakah pelayanan yang diklaim benar-benar diberikan kepada pasien.
Kedua, apakah diagnosis dan tindakan medis sesuai dengan kondisi serta catatan medis pasien.
Ketiga, apakah kode layanan yang digunakan dalam pengajuan klaim sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
Keempat, apakah seluruh dokumen pendukung klaim autentik dan dapat diverifikasi.
Kelima, bagaimana aliran pembayaran klaim dan siapa pihak yang menerima manfaat ekonominya.
Keenam, apakah dugaan ketidaksesuaian tersebut bersifat insidental atau menunjukkan pola yang terjadi berulang.
Jika kemudian ditemukan kerugian negara, penyidik juga harus menentukan peran masing-masing pihak berdasarkan alat bukti yang diperoleh.
Penetapan Tersangka Menunggu Pembuktian
Tahap berikutnya menjadi penting karena penyidik harus menghubungkan bukti-bukti yang telah dikumpulkan dengan dugaan tindak pidana yang sedang disidik.
Penghitungan kerugian negara oleh auditor, pemeriksaan saksi, analisis dokumen klaim, serta penelusuran rekam medis menjadi bagian dari proses tersebut.
Dengan demikian, identitas pihak yang nantinya ditetapkan sebagai tersangka tidak semestinya disimpulkan hanya berdasarkan jabatan atau posisi seseorang di rumah sakit.
Penetapan tersangka harus didasarkan pada alat bukti dan konstruksi perkara yang dibangun penyidik.
Sampai proses tersebut selesai, pihak-pihak yang terkait tetap memiliki hak untuk memberikan klarifikasi dan membela diri sesuai mekanisme hukum.
Uang JKN dan Kepentingan Publik
Perkara ini memiliki dimensi kepentingan publik karena klaim JKN berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat.
Setiap pembayaran klaim idealnya merepresentasikan pelayanan yang benar-benar diberikan dan dapat diverifikasi berdasarkan dokumen serta rekam medis.
Apabila penyidikan nantinya membuktikan adanya klaim fiktif atau klaim yang tidak sesuai dengan pelayanan sebenarnya, persoalannya akan berkembang dari sekadar administrasi menjadi persoalan pertanggungjawaban hukum.
Penyidik kemudian harus mengungkap bagaimana dugaan tersebut terjadi, siapa yang berperan, bagaimana mekanismenya, siapa yang memperoleh manfaat, serta berapa nilai kerugian keuangan negara yang ditimbulkan.
Sebaliknya, apabila sebagian dugaan tidak terbukti, fakta tersebut juga perlu disampaikan secara transparan agar proses hukum tidak berubah menjadi penghakiman berdasarkan persepsi publik.
Bukti harus diuji. Dokumen harus diverifikasi. Rekam medis harus dicocokkan. Angka kerugian harus dihitung. Dan pertanggungjawaban pidana harus ditentukan berdasarkan alat bukti.
Kejari Denpasar menyatakan perkembangan perkara akan disampaikan kepada publik secara bertahap.
Afkan.
Social Header