Kepala Kejaksaan Negeri Gianyar didampingi oleh Kepala Seksi Perdata dan Tata Usaha Negera Kejaksaan Negeri Gianyar dan tim Jaksa Pengacara Negara Kejaksaan Negeri Gianyar pada hari Selasa tanggal 15 Oktober 2024 melakukan Sosialiasi Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Penyelenggaraan Kesehatan di Kabupaten Gianyar bertempat di Seres Springs Resort & Spa Singakerta Kecamatan Ubud Kabupaten Gianyar.
Kegiatan ini dihadiri oleh Kepala BPJS Kesehatan Cabang Klungkung, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar, lembaga pelayanan kesehatan negeri, lembaga pelayanan kesehatan swasta dan lembaga pelayanan kesehatan mandiri.
Dalam kegiatan ini, Kepala Kejaksaan Negeri Gianyar Agus Wirawan Eko Saputro, S.H.,M.H. menyampaikan kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan merupakan tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dimana yang bisa menjadi pelaku kecurangan (fraud) antara lain peserta, BPJS Kesehatan, pemberi fasilitas/layanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan dan pemangku kepentingan lainnya.
Kemudian hal-hal yang dilarang bagi peserta seperti memalsukan data dan/atau identitas peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan,meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan identitas peserta milik peserta lain atau dirinya sendiri, memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan dalam rangka memperoleh pelayanan kesehatan, memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unnecessary services), memperoleh obat dan/atau alat kesehatan dengan cara yang tidak sesuai dengan ketentuan untuk dijual kembali dengan maksud mendapatkan keuntungan.
Hal-hal yang dilarang bagi BPJS Kesehatan dalam pelayanan kesehatan antara lain melakukan kerja sama dengan Peserta untuk menerbitkan identitas peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan, melakukan kerja sama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan, menyetujui/membiarkan/memanipulasi manfaat yang tidak dijamin dalam Jaminan Kesehatan dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan baik finansial maupun non finansial dari Peserta atau Fasilitas Kesehatan, memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, dan/atau memiliki benturan kepentingan yang mempengaruhi pengambilan keputusan sesuai dengan kewenangannya, menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk kepentingan pribadi, menarik besaran iuran tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta dan tidak disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan.
Dalam kesempatan ini, Kepala Kejaksaan Negeri Gianyar juga menyampaikan jenis kecurangan (fraud) oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama antara lain penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau nonkapitasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, menarik biaya dari Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, memanipulasi klaim nonkapitasi, melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan, memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan. Kemudian jenis kecurangan (fraud) oleh fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan antara lain memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning), klaim palsu (phantom billing), penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (inflated bills), pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or fragmentation), rujukan semu (self referals), tagihan atau klaim berulang (repeat billing), memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay), memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge), menagihkan tindakan yang tidak dilakukan, melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, admisi yang berulang (readmisi), menarik biaya dari peserta tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan, memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan jaminan kesehatan. Jenis kecurangan (fraud) yang dilakukan penyedia obat antara lain penyedia obat yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan obat tanpa alasan yang jelas, penyedia obat memperlambat waktu pengiriman obat tanpa alasan yang jelas, memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
Jenis kecurangan (fraud) yang dilakukan penyedia alat kesehatan antara lain penyedia alat kesehatan yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan alat kesehatan tanpa alasan yang jelas, penyedia alat kesehatan memperlambat waktu pengiriman alat kesehatan tanpa alasan yang jelas, penyedia menganjurkan kepada Fasilitas Kesehatan untuk membeli alat kesehatan yang tidak sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan atau tingkat keterampilan/keahlian tenaga kesehatan atau tenaga medis profesional yang akan menggunakan alat kesehatan tersebut dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan finansial, memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.
Selain itu jenis kecurangan (fraud) oleh fasilitas kesehatan lainnya antara lain klaim fiktif atau klaim obat, alat kesehatan dan/tindakan yang ditagihkan kepada BPJS Keseatan namun tidak diberikan kepada pasien, mengurangi jumlah obat yang diserahkan kepada pasien namun yang ditagihkan adalah yang tertulis dalam resep, klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya, memanipulasi hasil pemeriksaan untuk memenuhi persyaratan penagihan sepertii mengubah hasil pemeriksaan refraksi mata dan memberi atau menerima suap dan atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan. Kecurangan (fraud) sebagaimana disampaikan di atas diatur dalam peraturan perundang-undangan antara lain UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan kesehatan, Kitab Undang-Undang Hukum Pidana dan UU Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.
Selanjutnya Kepala Kejaksaan Negeri Gianyar Agus Wirawan Eko Saputro, S.H.,M.H. menyampaikan cara mencegah terjadinya kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan dan sanksi yang diberikan terhadap pelaku kecurangan (fraud). Selain itu, permasalahan yang dibahas terkait dengan alur pelayanan kesehatan yang rumit dan tidak efektif bagi masyarakat sehingga masyarakat harus meluangkan banyak waktu untuk menjalani serangkaian pemeriksaan yang tidak bisa dilakukan dalam 1 (satu) hari pelayanan. Maka dari itu diperlukan sistem baru karena hal yang tidak efektif dapat menimbulkan kecurangan (fraud).
Pada kesempatan terakhir Kepala Kejaksaan Negeri Gianyar Agus Wirawan Eko Saputro, S.H.,M.H. menyampaikan harapan kepada seluruh peserta agar budaya pencegahan kecurangan dikembangkan, kemudian pelayanan kesehatan yang berorientasi kendali mutu dan kendali biaya selalu dijadikan pedoman dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di Kabupaten Gianyar untuk menghindari kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan.
Irene*
Social Header